Sjuklöneersättning
Ansökan	1 (1) 	
	
Kils kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med dataskyddsförordningen. Läs mer på kil.se/dsf	

Ansökan om ekonomisk ersättning enligt 9 § 2 LSS för merkostnad vid ordinarie personlig assistents sjukfrånvaro	
	
Uppgifter assistansberättigad	
Namn	Personnummer	
     	     	
Adress	Telefon	
     	     	
	
Uppgifter assistansanordnare/ombud	
Namn	Telefon	
     	     	
Adress	E-postadress	
     	     	
Kontaktperson hos utförare	Referens för utbetalning	
     	     	
Ersättning betalas till Pg/Bg	Fullmakt 		
     	 Bifogas	 Tidigare insänt	
	
Uppgifter merkostnad	
Namn ordinarie personlig assistent	Personnummer ordinarie personlig assistent	
     	     	
Sjukperiod som ansökan avser 	Karensdag	
     	     	
Utbetald sjuklön	Utbetald semesterersättning	Utbetalda sociala avgifter	Utbetalda avtalsbundna kostnader	
     	     	     	     	
Totalt ansökt belopp	
     	
	
Bilagor	
	
 Kopia av sjukfrånvaroanmälan
 Tidrapport för sjukperioden ordinarie personlig assistent
 Lönespecifikation ordinarie personlig assistent
 Tidrapport vikarierande personlig assistent
 Tillämpat kollektivavtal

Underskrift assistansberättigad/ombud	
Datum	Namnförtydligande	
     	     	
Underskrift